Formulaire comparatif de mutuelle ou complémentaire santé

WEBCOURTIER.FR

Groupe Cabinet VANDAMME - Courtier en assurances
4 rue du vieux colombier - 78740 EVECQUEMONT - Tel. 01.30.99.45.08 - Fax 01.30.99.97.32.

Comparatif de contrat de mutuelle ou complémentaire santé

Assurances des personnes

Assurances des biens

Pour vous renseigner

Assurez-moi

Remboursements des frais vétérinaires : les deux premiers mois offerts

Attention : ne résiliez jamais un contrat sans avoir la certitude de l'acceptation du risque par la compagnie d'assurances "repreneuse"

Pour mieux répondre à vos attentes et recevoir vos devis de mutuelles et complémentaires santé, je vous remercie de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous

Les renseignements demandés seront conservés par le Cabinet Alain VANDAMME qui en reconnaît le caractère strictement confidentiel et s'engage à les supprimer de son fichier sur simple demande de votre part.

Nom du principal assuré

Adresse

Adresse (suite)

Code postal

Ville

Profession exacte

Téléphone

Télécopie

Courrier électronique

Garanties actuelles de votre mutuelle ou complémentaire santé

Garanties actuelles	Caractéristiques et montants
Souscrites au profit de (âges par différence de millésimes)	Age 1er assuré	Age 1er assuré	Age 1er assuré	Age 1er assuré
Base de remboursement (consultations, visites, auxiliaires médicaux, laboratoire, analyses, soins dentaires, etc.)	Précisez impérativement si le remboursement se fait en plus ou sous déduction du remboursement SS. Exemple : 150 % du TC (tarif de convention) moins remboursement SS.
Remboursement de la chambre particulière	Montant journalier
Remboursement des prothèses dentaires	Précisez impérativement si le remboursement se fait en plus ou sous déduction du remboursement SS et le plafond. Exemple : 150 % du TC moins remboursement SS, plafond à 610 euros/an.
Remboursement optique	Précisez le montant en euros ou en % du Plafond SS par acte et les éventuelles limites. Exemple : 5 % du PMSS pour verres ou lentilles, 5 % pour lunettes. Un remboursement annuel.
Autres remboursements importants pour vous (maternité, cure, obsèques, ...) autres assurés ou commentaires libres

Nota : la pharmacie est en principe remboursée aux frais réels dans toute formule.

Pour les garanties ci-dessus, le montant de ma cotisation mensuelle est :

Code apporteur (facultatif)