Formulaire pour comparatif de prévoyance individuelle

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Groupe Cabinet VANDAMME - Courtier en assurances
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Comparatif de contrat de prévoyance individuelle

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Remboursements des frais vétérinaires : les deux premiers mois offerts

Attention : ne résiliez jamais un contrat sans avoir la certitude d'une acceptation de votre dossier par le futur assureur

Pour mieux répondre à vos attentes, je vous remercie de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous

Les renseignements demandés seront conservés par le Cabinet Alain VANDAMME qui en reconnaît le caractère strictement confidentiel et s'engage à les supprimer de son fichier sur simple demande de votre part.

Nom de l'assuré

Statut Salarié Non salarié
(précisez ci-dessous la profession)

Date de naissance

Adresse

Adresse (suite)

Code postal

Ville

Profession exacte

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Télécopie

Courrier électronique

Garanties actuelles en Prévoyance en euros

Garanties actuelles	Montants	Options
Capital Décès/invalidité absolue et définitive		Doublement accident Oui Non
Indemnités d'incapacité temporaire totale de travail jusqu'à 90 jours	Indemnités par jour	Franchise sur cause principale
Indemnités d'Incapacité temporaire totale de travail du 91è jour au 1095è jour	Indemnités par jour	Franchise sur cause principale portée à
Invalidité totale ou/et permanente et définitive	Rente annuelle	Invalidité professionnelle à partir de 15 % de taux Oui Non
Rente de conjoint	Rente annuelle
Rente éducation de base (- 12 ans) par enfant	Rente annuelle	Nombre d'enfants
Autres garanties (remboursement de frais prof., capital invalidité, capital invalidité accident, capital décès accident seul, etc.).

Pour les garanties ci-dessus, le montant de ma cotisation annuelle est :

Code apporteur (facultatif)