Van

WEBCOURTIER.FR

Groupe Cabinet VANDAMME - Courtier en assurances
4 rue du vieux colombier - 78740 EVECQUEMONT - Tel. 01.30.99.45.08 - Fax 01.30.99.97.32.

           
           
 

Formulaire de renseignements pour assurance chiens chats

           
Assurances des personnes
Assurances des biens
Pour vous renseigner
Assurez-moi

Remboursements des frais vétérinaires : les deux premiers mois offerts
 

 

 

Pour mieux répondre à vos attentes, je vous remercie de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous

Les renseignements demandés seront conservés par le Cabinet Alain VANDAMME qui en reconnaît le caractère strictement confidentiel et s'engage à les supprimer de son fichier sur simple demande de votre part.

Nom de l'adhérent

Adresse
Adresse (suite)
Code postal
Ville
Téléphone 
Télécopie
Courrier électronique

Cochez l'une des deux cases ci-après :

Je souhaite recevoir à l'adresse ci-dessus la documentation complète concernant les deux formules.

Contactez-mois au n° de téléphone ci-dessus (sauf portable).

 

Code apporteur (facultatif)

Partenaires Dowload Adobe Reader Mentions légales Nous contacter