Demande de devis d'assurance de prévoyance gérant majoritaire ou profession libérale

Pour obtenir votre devis d'assurance de prévoyance gérant majoritaire ou profession libérale, merci de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous :

Les renseignements demandés seront conservés par WEBCOURTIER.FR qui en reconnait le caractère strictement confidentiel et s'engage à les supprimer de son fichier sur simple demande de votre part.

Nom et Prénom de l'assuré :

Date de naissance :

Adresse :

Adresse (suite) :

Code postal :

Ville :

code APE/NAF :

N° de téléphone :

N° de télécopie :

E-mail :

Souhaite recevoir, à l'adresse ci-dessus, des propositions concernant l'assurance de prévoyance des gérants majoritaires ou profession libérale :

Données vous concernant :

Statut du demandeur :

Gérant majoritaire

Profession libérale

Activité du demandeur :

Assiette des garanties demandées (*) :

Vous reprenez ou créez une activité :

oui

non

Etes-vous fumeur ?

oui

non

Garanties du socle de base en fonction de l'assiette retenue :

Décès/perte totale et irréversible d'autonomie (PTIA)

Doublement accident :

oui

non

Garanties en options

Incapacité/Invalidité

Franchise en jours :

Barème prof. médicale (15 %) :

oui

non

Rente annuelle d'éducation par enfant, en % de l'assiette des garanties souscrites (*)

Précisez les prénoms et les dates de naissances des enfants ci-dessous :

(*) Pour mémoire, le plafond annuel SS de 2013 est de 37.032 euros.

Rappel des garanties.

Code apporteur :