Demande de devis de prévoyance collective d'entreprise

Pour obtenir votre devis de prévoyance collective d'entreprise, merci de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous :

Les renseignements demandés seront conservés par WEBCOURTIER.FR qui en reconnait le caractère strictement confidentiel et s'engage à les supprimer de son fichier sur simple demande de votre part.

Nom de société et forme juridique

Nom et Prénom :

Adresse :

Adresse (suite) :

Code postal :

Ville :

Code APE/NAF

N° de téléphone :

N° de télécopie :

E-mail :

Souhaite recevoir, à l'adresse ci-dessus, des devis de prévoyance collective pour mon entreprise, sur la base des informations suivantes :

Collège à assurer :

Pour une efficacité optimale, adressez au cabinet, par fax ou scan, une liste du personnel mentionnant pour chaque assuré le nom (ou n° d'ordre), la date de naissance, la situation de famille (conjoint/concubin devant être assurés) et le nombre d'enfants bénéficiaires de la garantie. Sinon, complétez les informations suivantes :

	Cadres et assimilés	Non cadres/assimilés	Gérants majoritaires
Effectif :
Age moyen :

Date d'effet souhaitée pour la prise des garanties :

choix des garanties pour la prévoyance au minimum conventionnel (CCN cadres de 1947 - rappel des garanties)

Option 1, base 300 % décès, 80 % invalidité/incapacité

Option 2, base 200 % décès, 90 % invalidité/incapacité

Choix des garanties pour la gamme A (rappel des garanties) :

Garanties décès/IAD (minimum obligatoire d'un module pour toute souscription de garanties d'incapacité)

Garanties décès/IAD modulaire

Option décès/IAD accidentel

non	oui (100 % du capital de base)

Option allocation d'obsèques

non	oui (capital 100 % du PMSS)

Option rente éducation

Option rente de conjoint

non

Oui, option 1

Oui, option 2

Garanties d'invalidité/incapacité

Indemnité journalière ou rente

Franchises souhaitées

Choix des garanties pour la gamme B (rappel des garanties) :

Garanties décès/IAD (minimum obligatoire d'un module pour toute souscription de garanties d'incapacité)

Garanties décès/IAD modulaire

Option rente éducation ou orphelin

Option rente de conjoint

non

oui, option 1

oui, option 2

Garanties d'invalidité/incapacité

Indemnité journalière ou rente

Franchises souhaitées

Pour les études "sur mesures", adressez au cabinet, par fax ou scan, une liste du personnel mentionnant pour chaque assuré le nom (ou n° d'ordre), la date de naissance, la situation de famille (conjoint/concubin devant être assurés) et le nombre d'enfants bénéficiaires de la garantie.

Code apporteur :