Nom de société et forme juridique
Nom et Prénom :
Adresse :
Adresse (suite) :
Code postal :
Ville :
Code APE/NAF
N° de téléphone :
N° de télécopie :
E-mail :
Souhaite recevoir, à l'adresse ci-dessus, des devis de mutuelles collective pour mon entreprise, sur la base des informations suivantes :
Collège à assurer :
Pour une efficacité optimale, adressez au cabinet, par fax ou scan, une liste du personnel mentionnant pour chaque assuré le nom (ou n° d'ordre), la date de naissance, la situation de famille (conjoint/concubin devant être assurés) et le nombre d'enfants bénéficiaires de la garantie. Sinon, complétez les informations suivantes :
Date d'effet souhaitée pour la prise des garanties :
Choix des garanties pour la gamme A (rappel des garanties) :
Niveaux
Renfort souhaité en option
Niveau(x) souhaité(s) pour les cadres et assimilés :
Niveau(x) souhaité(s) pour les non cadres et assimilés :
Niveau(x) souhaité(s) pour le (les) gérant(s) majoritaire(s) :
Choix des garanties pour la gamme B (rappel des garanties) :
Niveau(x) souhaité(s) pour les cadres et assimilés :
Niveau(x) souhaité(s) pour les non cadres et assimilés :
Niveau(x) souhaité(s) pour le (les) gérant(s) majoritaire(s) :
Pour les études "sur mesures", adressez au cabinet, par fax ou scan, une liste du personnel mentionnant pour chaque assuré le nom (ou n° d'ordre), la date de naissance, la situation de famille (conjoint/concubin devant être assurés) et le nombre d'enfants bénéficiaires de la garantie.
Code apporteur :
