Demande de devis pour la garantie obsèques

Pour obtenir votre devis d'assurance pour la garantie obsèques, merci de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous :

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Garanties demandées :

	1er assuré	2ème assuré
Nom et Prénom :
Date de naissance :
Montant de la garantie souhaitée (*) :

(*). Minimum : 2.000 €. Maximum : 18.000 € (par tranche de 1.000 €). Aucune formalité médicale jusqu'à 9.000 €, déclaration d'état de santé entre 10.000 € et 18.000 €.

Rappel des garanties

Code apporteur :